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Bertrand Mas, Frédéric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli (dir.), L’hôpital en réanimation. Le sacrifice organisé d’un service public emblématique

Igor Martinache
L’hôpital  en réanimation
Bertrand Mas, Frédéric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli (dir.), L’hôpital en réanimation. Le sacrifice organisé d’un service public emblématique, Broissieux, coll. « Savoir/Agir », 2011, 368 p., ISBN : 9782365120005.
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Texte intégral

1Les négociations en cours autour des millions de journées de RTT non soldées à l'hôpital1 ne constituent que la face émergée d'un iceberg de dysfonctionnements et de malaise. Un malaise aisément palpable par quiconque aura eu l'occasion de « visiter » l'un des établissements de cette institution, mais dont les ressorts nous sont détaillés par cet ouvrage collectif. Né à la suite d'un séminaire organisé par le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi (SNPHAR-E)2 et réunissant professionnels et chercheurs des diverses disciplines des sciences humaines et sociales (sociologues, politistes, économistes, juristes, etc.) sous la coordination du politiste Frédéric Pierru3, celui-ci analyse en effet les transformations en cours induites par les récentes réformes législatives encadrant le secteur hospitalier, et leurs implications inextricablement économiques, sociales et politiques. Ils mettent ce faisant en évidence les logiques relativement cohérentes qui se dissimule derrière la juxtaposition de réformes censées « moderniser » l'hôpital et résorber le fameux « trou » de la branche maladie de la Sécurité sociale. Mesures contenues notamment dans le plan « Hôpital 2007 », rendu public en septembre 2003, le plan « Hôpital 2012 » de février 2007, et surtout la récente loi « Hôpital, patients, santé et territoire » publiée le 21 juillet 20094. La comparaison entre les analyses développées ici et la plaquette « pédagogique » (sic) à destination du « grand public » proposée par le gouvernement a de quoi troubler5. Les 27 contributions réunies dans cet ouvrage dressent en effet un réquisitoire sans appel contre la « managérialisation » de l'organisation hospitalière que ces « réformes » entraînent, non sans en révéler nombre d'implications inaperçues à première vue.

  • 6 Voir Réinventer l'Etat. Les réformes de l'administration française (1962-2008), Paris, PUF, 2009 : (...)
  • 7 Voir Pierre Lascoumes et Patrick Le Galès, Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Scienc (...)
  • 8 Une thèse contre laquelle certains s'inscrivent cependant en faux, comme Pierre Bauby, pour lequel (...)

2Après un intéressant rappel de l'évolution des fonctions de l'hôpital par François Danet, à la fois psychiatre, médecin légiste et sociologue, qui régresse à sa fonction originelle d'hospice charitable, bouclant une boucle qui l'avait pourtant érigée aux débuts de la Ve République en lieu de soins et de recherche, Philippe Bezes revient sur son analyse éclairante des principes du New Public Management et de la manière dont celui-ci est progressivement déployé dans la « réforme » de l’État en France depuis plusieurs décennies6. A l'encontre de certaines dénonciations courantes du « néolibéralisme », loin d'opposer Etat et « marché », celui-ci consiste en réalité dans l'appui du premier au second, mais aussi sur un alignement sur les principes organisationnels de ce dernier. A l'hôpital, ce sont ainsi divers outils de gestion qui ont été progressivement introduits, comme la tarification à l'activité (ou T2A) ou les groupes homogènes de maladies qui organisent la dotation budgétaire des établissements en fonction de standards censés rendre compte de leur activité. Mais qui, outre qu'elles en donnent une image réduite et déformée, induit une transformation de ces dernières, évinçant les actes les moins « rentables » et dissuadant une prise en charge globale des patients. Comme l'avait déjà bien montré un ouvrage collectif récent, et remarqué les instruments sont tout sauf neutres, mais bien porteurs de profondes implications politiques7. Pour Christian Laval qui, comme Philippe Bezès parlant de « souci de soi de l’État », se réfère notamment aux analyses de Michel Foucault, cette nouvelle forme de « gouvernance » néolibéral se déploie en réalité dans l'ensemble des services publics qu'il vide ce faisant de leur contenu8. Derrière toute « réforme » et les invocations de l'intérêt général, il est ainsi essentiel de chercher à repérer quels sont les agents qui l'impulsent, ainsi que ceux auxquels elle peut profiter, et qui sont étonnamment souvent les mêmes.

3C'est ce rappel essentiel qu'effectue Frédéric Pierru en pointant les agents du secteur de l'assurance qui entendent profiter d'une rétractation de l'Assurance-maladie. Les cabinets de conseil grassement rémunérés qui gravitent comme toujours dans ce type de réorganisations massives sont également aux premières loges, comme le montre Nicolas Belorgey, mais plus encore deviennent des acteurs prééminents de la « gouvernance » de ce secteur, de même que les directeurs des nouvelles Agence régionale de santé (ARS), sorte de « préfets à la santé » qui marquent une véritable reprise en main par l’État central du secteur de la santé -mais aussi du social- à rebours des apparences de décentralisation. Les cartes du pouvoir sont ainsi rebattues au sein même des établissements, comme l'analysent successivement, à nouveau Frédéric Pierru et Jean-Paul Domin, ou derrière la mise en place de nouvelles instances et la transformation des cadres, directeurs en tête, en « managers », ceux-ci se muent en réalité en instruments d'un « gouvernance à distance », qui enterre toute ambition affichée de « démocratie sociale » (c'est-à-dire donnant un rôle prééminent aux partenaires sociaux dans la direction de la protection sociale), sans même parler de la « démocratie sanitaire » dans laquelle, sous l'égide de certaines associations représentatives, les patients entendent jouer eux aussi un rôle dans le système de soins.

  • 9 Voir Le mythe du trou de la Sécu, Paris, Raisons d'Agir, 2007

4Après cette question de la redistribution du pouvoir, une deuxième section de l'ouvrage est consacrée à mettre en évidence les nombreuses failles de la « pensée comptable » qui se diffuse dans les établissements hospitaliers, qu'il s'agisse du numerus clausus dans la formation des médecins – dont le gouvernement vient du reste d'annoncer tardivement le relèvement-, du « trou de la Sécu » dont Julien Duval vient rappeler la mystification qu'il constitue9, de l'absurdité de la seule focalisation sur les coûts de la santé en en oubliant les bénéfices, ou encore des glissements insidieux induits par les transformations progressives des taux de remboursement de l'Assurance-maladie dont Didier Tabuteau propose ici une analyse édifiante. Se dirige-t-on alors vers une organisation à l' « américaine », dont les failles en matière d'égalité autant que d'inefficacité ne sont plus à démontrer ? C'est ce que suggère la contribution de Catherine Sauviat qui revient sur les principes de ce système étasunien.

  • 10 Voir notamment sur ce thème : Isabelle Bruno, A vos marques, prêts... cherchez ! La stratégie euro (...)

5La deuxième partie de l'ouvrage change pour sa part de focale en se rapprochant des relations entre soignants et patients, et en montrant en quoi celles-ci sont profondément bouleversées par ces réformes organisationnelles. Philippe Batifoulier rappelle ainsi combien l'appréhension de la santé comme une marchandise est bien le résultat d'une construction sociale, qu'une approche par les incitations extrinsèques via la rémunération à la « performance » et au « mérite » artificiellement individualisé, bien analysée par Virginie Forest, contribue largement à instiller dans les têtes. Pour autant, les soignants eux-mêmes subissent une précarisation non seulement objective, via la substitution des statuts par les contrats, que subjective en induisant le doute sur ses compétences et ses valeurs, ainsi que l'analyse Danièle Linhart, presque trop brièvement ici. C'est toute leur professionalité qui est en fait remise en cause, et qu'il importe au contraire de défendre et renforcer, ainsi que le suggère notamment Florent Champy, non sans pointer les contradictions qu'une telle entreprise porte en elle. Les patients eux-mêmes sont progressivement « transformés » en consommateurs de santé sous l'effet de l'institution elle-même, mais aussi des médias qui publient, comme dans d'autres domaines, des « palmarès » des meilleurs établissements, épigones du bénchmarking qui résume pratiquement à lui seul les ambiguïtés des redéploiements actuels de l'action « publique »10. Ce qui explique sans doute en partie pourquoi ces derniers deviennentprompts à se retourner en justice contre leurs soignants, ce qui n'est pas sans conséquences évidemment sur les relations entre les uns et les autres.

6C'est donc à une véritable refondation des services publics qu'appellent finalement les directeurs de l'ouvrage, qui passe dans un premier temps par la clarification de ses principes, et un rappel de l'incompatibilité entre la recherche du lucre et celle de l'intérêt général. Si ce thème mérite en effet d'être replacé au centre du débat public, il faut bien garder en tête cependant les contradictions qu'il met en jeu, et notamment le fait que, comme les auteurs le montrent du reste par endroits, l'appartenance au secteur public ou privé non lucratif ne suffit pas à garantir la vertu. La double question que pose le laboratoire de l'hôpital n'est au fond rien de moins que celle de nos priorités et de la part de notre richesse que nous acceptons de mettre en commun, autrement dit de socialiser pour employer un mot devenu pratiquement tabou. Deux interrogations éminemment politiques s'il en est.

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Notes

1 Voir « RTT à l’hôpital : les négociations traînent », Le Quotidien du médecin, 9 décembre 2011 : http://www.lequotidiendumedecin.fr/information/rtt-l-hopital-les-negociations-trainent

2 Pour en savoir plus sur cette organisation, voir son site : www.snphar.com

3 Dont les travaux analysent déjà les réorganisations en cours dans le secteur de la santé en mettant notamment bien en évidence le rôle des divers « entrepreneurs » de ces dernières. Voir entre autres Hippocrate malade de ses réformes, Paris, éditions du Croquant, 2007 : http://lectures.revues.org/454

4 Le texte de la loi est disponible à ce lien : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475, et les décrets d'application ici : http://www.sante.gouv.fr/les-textes-d-application-de-la-loi.html

5 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plaquette_HPST_grand_public-2.pdf

6 Voir Réinventer l'Etat. Les réformes de l'administration française (1962-2008), Paris, PUF, 2009 : http://lectures.revues.org/765

7 Voir Pierre Lascoumes et Patrick Le Galès, Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences-po, 2005

8 Une thèse contre laquelle certains s'inscrivent cependant en faux, comme Pierre Bauby, pour lequel émerge malgré tout, quoique non sans balbutiement, une doctrine européenne en la matière. Voir L'européanisation des services publics, Paris, Presses de Sciences-po, 2011

9 Voir Le mythe du trou de la Sécu, Paris, Raisons d'Agir, 2007

10 Voir notamment sur ce thème : Isabelle Bruno, A vos marques, prêts... cherchez ! La stratégie européenne de Lisbonne, vers un marché de la recherche, Editions du Croquant, 2008 : http://lectures.revues.org/698

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Pour citer cet article

Référence électronique

Igor Martinache, « Bertrand Mas, Frédéric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli (dir.), L’hôpital en réanimation. Le sacrifice organisé d’un service public emblématique », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2011, mis en ligne le 10 décembre 2011, consulté le 18 novembre 2017. URL : http://lectures.revues.org/6980

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Rédacteur

Igor Martinache

Professeur agrégé (PRAG) en sciences économiques et sociales à l’Université Lille-1, et rédacteur en chef du site Agora / Sciences sociales. Igor Martinache est membre du comité de rédaction de Lectures.

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