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Lise Demailly, Michel Autès, La politique de santé mentale en France. Acteurs, instruments, controverses

François Le Morvan
La politique de santé mentale en France
Lise Demailly, Michel Autès, La politique de santé mentale en France. Acteurs, instruments, controverses, Armand Colin, coll. « Recherches », 2012, 232 p., ISBN : 9782200275945.
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Texte intégral

1L'ouvrage collectif coordonné par Lise Demailly et Michel Autès est moins un manuel (ce que le titre pourrait laisser penser) que la synthèse des résultats d'un programme de recherche et des positions des auteurs concernés.

  • 1 La nouvelle gestion publique est une conception qui cherche à accroître l'efficacité des services p (...)

2Son ambition est de présenter un bilan de la politique française de santé mentale qui repose sur l'examen du contexte social dans lequel elle se fait, des outils de régulation qui sont proposés (avec une référence croissante au Nouvelle Gestion Publique (NGP)1), et enfin des enjeux principaux qui, selon les auteurs, traversent la psychiatrie. Ce « bilan » est toutefois d'abord une thèse, que l'on pourrait essentiellement caractériser par un rejet de la scientificité des références à la NGP et une défense a contrario de la psychiatrie communautaire et d'évaluations larges et participatives du fonctionnement de la médecine mentale en France.

  • 2 À partir de 1960, la psychiatrie est organisée autour des secteurs : des territoires de taille rédu (...)
  • 3 Que consacre la mise en place récente des Agences Régionales de Santé, organismes déconcentrés qui (...)
  • 4 Alain Ehrenberg, « Remarques pour éclaircir le concept de santé mentale. Point de vue. », Revue Fra (...)
  • 5 La reconnaissance du trouble psychique comme source d'un handicap qu'il faut compenser étant effect (...)

3Pour ce faire, la première partie de l'ouvrage constitue un bilan rapide mais stimulant du contexte dans lequel se fait la politique de santé mentale. On rappelle ainsi qu'au développement du secteur2 dans les années 60 a succédé une certaine recentralisation des politiques sanitaires3; que la psychiatrie est affectée par l'émergence de nouveaux concepts, tels la santé mentale4 ou le handicap psychique5; ou encore que la question de la contrainte est d'une actualité certaine, avec le vote en 2011 d'une loi permettant le soin (et non plus la seule hospitalisation) sans consentement. De même, l'ouvrage rappelle l'importance de la question des inégalités dans le domaine sanitaire ou la réalité des débats entre approches thérapeutiques divergentes. Ces éléments servent alors à structurer une approche qui conteste tant l'importance donnée à la sécurité et aux questions de financement que la volonté d'imposer « par le haut » une certaine façon de soigner.

4La seconde partie de l'ouvrage aborde la thèse centrale de ses auteurs : la mise en œuvre des principes de la NGP est réelle dans le secteur de la santé mais se heurte pour ce qui est de la psychiatrie à des impasses certaines.

5L'instauration dans les hôpitaux de la tarification à l'activité (T2A) renforce un processus de centralisation des politiques sanitaires et de priorité donné à l'efficacité économique. Elle fonctionne à partir de la classification des patients et de leurs pathologies en Groupes Homogènes de Séjour (GHS) faisant l'objet d'une tarification et d'un remboursement unique par l'Assurance maladie, quel que soit le coût effectif pour l'hôpital de cette prise en charge.

6Cette approche rencontre ses limites dans le domaine de la santé mentale ; le seul à l'hôpital à ne pas encore être régi par cette tarification. L'établissement de GHS est ainsi d'autant plus délicat que des débats existent en psychiatrie sur les grilles diagnostiques elles-mêmes. Cela amène nombre d'acteurs de la psychiatrie à préférer des recommandations de bonne pratique, qui portent sur les processus de soin, à des instruments de mesure des résultats et de l'efficacité de l'hôpital.

7De fait, l'introduction d'une quantification de l'activité psychiatrique a fait l'objet d'appropriations très différenciées par les personnels médicaux. Si certains, au prix d'un investissement important, essayent de répondre à ces demandes, voire de les anticiper ; beaucoup peinent à y répondre ou refusent d'y contribuer réellement (en codant tous les patients de manière identique par exemple), dénonçant notamment une diminution du pouvoir et de l'autonomie du personnel soignant et une absence de prise en compte de certains aspects de leur travail, notamment extra-hospitalier.

  • 6 Page 107.

8En définitive, les auteurs considèrent que le rapport de ces réformes à la connaissance scientifique repose pour partie sur le mode de la légitimation. L'idée d'une rationalité scientifique de ces mesures de l'activité apparaît davantage comme une rhétorique permettant de les défendre que comme leur fondement réel : la politique « choisit et construit les indicateurs qui correspondent à des choix et à des options stratégiques : c'est la politique qui définit les indicateurs et non les indicateurs qui précèdent les choix politiques6 ». Or l'application de cette politique en santé mentale reste difficile. Elle est imparfaite, conflictuelle, et il en résulte que l'évaluation des pratiques efficaces n'est pas assurée. Ne serait-ce que parce que l'efficacité en psychiatrie ne serait pas forcément quantifiable.

9Le statut de la troisième partie de l'ouvrage est moins clair. Ses contributions, diverses, se retrouvent d'abord autour de l'idée que l'appréhension actuelle des politiques de santé mentale ne convient pas. Sont ainsi dénoncés la perception sécuritaire de la santé mentale, le peu de latitude laissé aux initiatives locales ou encore le rattachement croissant de la santé mentale à une perspective de santé publique (de prévention et de promotion de la santé mentale en population générale) alors même que celle-ci demeure peu valorisée par l'administration.

  • 7 Par opposition donc aux grandes classifications des pathologies psychiatriques dont fait partie la (...)
  • 8 Page 199.

10Ce qui ressort finalement est la volonté, au-delà de ces diverses dénonciations, d'une promotion des approches relevant de la psychiatrie communautaire, marquée par la volonté de soigner dans le milieu de vie du patient et d'intégrer au soin différentes dimensions de sa vie sociale. Plus qu'une synthèse sur le contexte qui entoure la politique de santé mentale ou qu'une réflexion sur la mise en œuvre et les limites de nouveaux principes de gestion publique en psychiatrie, ce livre est donc une argumentation en faveur d'une certaine vision de la discipline. Ainsi est-il écrit en conclusion qu'« une politique de santé mentale au sens plein du terme ne saurait pourtant ne pas d'abord s'appuyer sur une clinique de la personne, ce qui veut dire un refus des étiquetages7, une adéquation de moyens thérapeutiques diversifiés au travail singulier de la demande, une participation active des individus à leur cheminement thérapeutique dans le cadre d'une relation médecin/malade égalitaire, sinon symétrique, où la parole garde toute sa place »8.

11Au terme de cette lecture, d'autant plus intéressante qu'elle porte sur une thématique aussi centrale que peu développée en sciences sociales, on regrettera la rapidité de certaines contributions. En effet, cela force parfois le lecteur à faire confiance aux auteurs pour les suivre dans leur argumentation, en ce qu'ils affirment tirer de leur expérience du terrain la conviction que le management actuel de la psychiatrie est une relative impasse, plus qu'ils ne le démontrent véritablement.

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Notes

1 La nouvelle gestion publique est une conception qui cherche à accroître l'efficacité des services publics en introduisant des méthodes de gestion issues du secteur privé : mise en concurrence, contractualisation, rémunération à la performance, etc.

2 À partir de 1960, la psychiatrie est organisée autour des secteurs : des territoires de taille réduite au sein desquels doit se mettre en place une offre de soins hospitalière et extra-hospitalière cohérente.

3 Que consacre la mise en place récente des Agences Régionales de Santé, organismes déconcentrés qui organisent la politique régionale de soin.

4 Alain Ehrenberg, « Remarques pour éclaircir le concept de santé mentale. Point de vue. », Revue Française des Affaires Sociales, n° 1, 2004.

5 La reconnaissance du trouble psychique comme source d'un handicap qu'il faut compenser étant effective depuis une loi votée le 2 février 2005.

6 Page 107.

7 Par opposition donc aux grandes classifications des pathologies psychiatriques dont fait partie la CIM 10 ou le DSIV américain.

8 Page 199.

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Pour citer cet article

Référence électronique

François Le Morvan, « Lise Demailly, Michel Autès, La politique de santé mentale en France. Acteurs, instruments, controverses », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2012, mis en ligne le 16 octobre 2012, consulté le 30 juillet 2016. URL : http://lectures.revues.org/9519

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Rédacteur

François Le Morvan

Professeur agrégé de Sciences économiques et sociales, doctorant à l'Université de Rouen (Dysola)

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