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Miriam Solomon, Making Medical Knowledge

Clément Dréano
Making Medical Knowledge
Miriam Salomon, Making Medical Knowledge, Oxford, Oxford University Press, 2015, 288 p., ISBN : 9780198732617.
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Texte intégral

  • 1 Il existe une diversité de traductions françaises de cette notion. On trouve par exemple les expres (...)
  • 2 Outre ce que Miriam Solomon doit directement aux Science and Technology Studies et aux épistémologi (...)

1L’ouvrage de Miriam Solomon consiste, selon ses propres mots, en une « exploration critique de l’épistémologie de la médecine » (p. 225) contemporaine en Amérique du Nord et en Europe. La philosophe états-unienne s’attache à y explorer quatre des approches qui sont actuellement au cœur de la fabrique du savoir médical, à savoir les conférences de consensus médicales (medical consensus conferences), la médecine basée sur des données probantes (evidence-based medicine ou EBM)1, la médecine translationnelle (translational medicine), axée sur l’expérimentation, et enfin la médecine narrative (narrative medicine), centrée sur le patient. Pour ce faire, Miriam Solomon s’appuie sur des travaux récents en philosophie des sciences et techniques et en épistémologie sociale qui tentent de rendre compte des conditions de la production de l’objectivité scientifique2. Ces recherches visent à la fois à décloisonner les domaines de la technique, du politique et du social d’un côté et celui de la science de l’autre – domaines longtemps tenus pour hermétiques les uns aux autres – et à promouvoir une étude située et plurielle de la production du savoir. Ce faisant, l’auteure entend dépasser l’opposition entre art et science, qui astreint historiquement la médecine à sa dimension artisanale, et ainsi rendre une meilleure image de la situation épistémique particulière qui caractérise la production du savoir médical. Ces quatre méthodes – qu’elle nomme également techniques épistémologiques – sont successivement abordées au cours de sept chapitres qui constituent le corps de l’ouvrage (chapitres 2 à 8). Ceux-ci sont encadrés d’un chapitre introductif précisant l’approche de l’auteure ainsi que de deux chapitres conclusifs qui traitent des rapports variés entre ces différentes méthodes.

2Les chapitres 2 à 4 sont consacrés à l’analyse et à l’histoire des conférences de consensus médicales, depuis leur mise en place par le National Health Institute (NIH) aux États-Unis en 1977 et leur expansion internationale dans les années 1990, jusqu’à leur recul progressif dans les années 2000, et leur disparition en tant que telle en 2013. Les trois chapitres sont également les plus exhaustifs et les plus détaillés, ces conférences n’ayant jusqu’alors fait l’objet d’aucune étude approfondie. Les conférences de consensus médicales visaient à rassembler sur une courte période un jury de 10 à 20 personnes chargé de résoudre une controverse scientifique actuelle sur un sujet d’importance de santé publique. Il s’agissait de décider du bien-fondé d’une technologie médicale particulière dans le but qu’elle soit, à l’issue de la conférence, transférée et appliquée au secteur médical. Quelques exemples du contexte états-uniens sont évoqués par l’auteure, comme la controverse autour de la transplantation du foie (1983) ou celle relative au traitement des maladies cardiaques (1984). Se voulant à la fois publiques et démocratiques, ces conférences prévoyaient de parvenir à un consensus en s’ouvrant au public le plus large par deux procédés essentiels : la participation active du public, qui avait la possibilité de soumettre ses questions au cours de la phase initiale du débat, et la tenue d’une conférence de presse à l’issue de la prise de décision par le jury, afin notamment d’informer les prestataires de santé ainsi que les institutions gouvernementales de la position finalement adoptée.

3Le modèle de conférence développé par le NIH se référait à l’idée du tribunal scientifique (science court) développée par Arthur Kantrowitz en 1967, qui distingue strictement le consensus scientifique fondé sur la preuve non-biaisée (technical consensus) de la prise de décision consensuelle sur les implications éthiques, politiques, sociétales d’une controverse (interface consensus). Solomon relève cependant le romantisme de cette distinction et, par la même occasion, pointe du doigt toute l’étrangeté de la procédure adoptée lors de ces conférences. Elle repère ainsi nombre de tensions épistémiques ou de contraintes (telles que la limite temporelle, la composition hétérogène et non spécialiste du jury, ou encore l’exclusion du public de la prise de décision) qui remettent en question la dimension proprement scientifique et consensuelle des conférences de consensus médicales. De plus, à partir des années 1990 aux États-Unis, le recours systématique à l’EBM pour statuer sur l’état de la controverse un an avant chaque conférence confirme que celle-ci n’était déjà plus le lieu véritable de la production du savoir médical. Malgré tout, Solomon souligne l’importance de la signification sociale du consensus, et rappelle que ces conférences ont joué un rôle important en tant que rituels sociaux épistémiques (social epistemic rituals). Ainsi, elles auraient fait fonction à la fois de catalyseur permettant d’accélérer le processus d’évaluation du savoir et de scène publique permettant de diffuser une rhétorique consensuelle puissante. De cette manière, elles ont bien pris part à la production de l’objectivité perçue (perceived objectivity) du savoir médical en lui procurant une large visibilité et en suscitant la confiance des acteurs de la santé. Solomon rappelle cependant que les recommandations délivrées par ces conférences n’ont trouvé qu’un faible écho dans la pratique.

  • 3 Citation par Solomon du rapport de 1992 du groupe de travail sur l’EBM.
  • 4 Cochrane Archibald, Effectiveness and Efficiency : Random Reflections on Health Services, London, N (...)
  • 5 Le modèle de l’EBM tend, sous la forme de l’« evidence based practice », à infiltrer depuis les ann (...)

4Les chapitres 5 et 6 sont consacrés à l’étude de la médecine basée sur des données probantes (evidence-based medicine) qui a pris un essor international à partir des années 1990 et s’est très vite imposée comme « nouveau paradigme pour la pratique médicale » (p. 105)3. Cette méthode fut développée par l’épidémiologiste Gordon Guyatt et son équipe à l’université de McMaster au Canada, et repose sur la méthodologie de l’essai contrôlé aléatoire (randomized controlled trial) déjà répandue en médecine depuis les années 1970 grâce aux travaux de l’épidémiologiste britannique Archibald Cochrane4. L’EBM consiste, pour un problème clinique donné (l’auteure prend l’exemple de la mucoviscidose) : à rechercher d’abord dans la littérature les études cliniques pertinentes sur le sujet ; à évaluer ensuite la validité scientifique et l’intérêt clinique des résultats de ces études ; enfin, à promouvoir les résultats jugés les plus « probants » sous la forme d’une recommandation clinique à l’usage des praticiens. Une éthique de la rigueur quantitative comme condition de la qualité de la preuve domine donc cette méthode, qui tend à se présenter comme une épistémologie exhaustive de la médecine. Solomon précise cependant que, pareillement aux conférences de consensus médicales, cette technique épistémologique tend à prescrire des recettes toute faites (la cookbook medicine) qui ne s’avèrent pas toujours efficaces dans la pratique médicale et ne tiennent pas assez compte de la diversité des expériences cliniques. De plus, il s’avère que l’EBM est dans les faits régulièrement confrontée à un certain nombre de biais qui remettent en cause sa légitimité. L’EBM ne serait ainsi ni suffisante, ni nécessaire à l’apport d’une « preuve forte » (strong evidence). Si elle parvient à réduire certains biais relatifs aux choix de la population et des facteurs testés, elle ne peut tous les éliminer. De plus, nombre de traitements médicaux ont déjà prouvé leur efficacité sans que l’EBM ait à intervenir (tels que pour l’anesthésie ou encore la transfusion sanguine dans le cas d’hémorragies importantes), et qui plus est sur un mode moins gestionnaire et plus proche de la réalité de la pratique médicale5. Enfin, cette approche tend à dévaloriser l’importance épistémologique des sciences fondamentales en ne leur reconnaissant qu’un rôle mineur dans l’apport de preuves, alors même qu’elles sont au fondement de la dynamique des découvertes médicales et fournissent le matériau principal à partir duquel elle produit ses preuves.

5Les chapitres 7 et 8, enfin, font état des médecines translationnelle et narrative, méthodes humanistes dont le point de départ n’est ni la controverse, ni le symptôme, mais bien plutôt le patient et son expérience singulière de la maladie. La médecine translationnelle est en soi moins une nouvelle méthode que le renouvellement d’une démarche déjà bien connue en médecine, à savoir la démarche expérimentale qui consiste en une série de va-et-vient entre le laboratoire et le lit du patient – from bench to bedside (and back). En réaction à la standardisation de la production du savoir médical par les conférences de consensus et l’EBM, le but de la médecine translationnelle est de renouveler le quotidien des thérapies cliniques d’une part en reconnaissant leur complexité inhérente et d’autre part en prônant une approche collaborative plus étendue entre les différents professionnels de la santé. La médecine narrative enfin, cherche à reconsidérer le rôle épistémique de la narration dans la relation individualisée entre patient et médecin. La pratique, là encore, n’est pas nouvelle, mais elle s’accompagne désormais d’une invitation pour les médecins à participer plus activement à la co-construction de l’expérience du patient et à tenir compte de la valeur épistémologique de celle-ci. Le rôle du médecin est alors de se livrer davantage à l’empathie et la compréhension de l’histoire médicale du patient, tout en prêtant attention aux contenus du récit susceptibles de l’orienter vers un diagnostic plus fiable.

  • 6 Il est étonnant de constater que Solomon, si elle se réfère aux épistémologies féministes, omet d’é (...)

6En conclusion, si l’ouvrage fournit une bonne vue d’ensemble de quelques terrains actuels de la production du savoir médical, on pourra néanmoins regretter que les interactions entre les différentes méthodes – qui sont pourtant à la base de l’approche pluraliste de l’auteure – ne fassent l’objet que d’un court chapitre, certes exemplifié (le cas de la mammographie pour les femmes de 40 à 49 ans), à la fin de l’ouvrage. Ainsi, malgré le souhait de la philosophe de faire se côtoyer ces approches dans leurs tensions et contradictions, on a parfois l’impression d’un paysage épistémique « lissé » qui aurait certainement gagné en rugosité et pertinence s’il avait été davantage confronté au terrain. Enfin, le grand absent de cet ouvrage semble être le corps, et peut-être avant tout le corps féminin, sans lequel on sait qu’une histoire du savoir médical n’est pas possible6. De l’EBM à la médecine narrative, le langage occupe la première place, et semble faire du corps un « reste » dont la valeur épistémique demeure entièrement ignorée. Il aurait été nécessaire que l’auteure en fasse cas, ou tout du moins s’étonne que celui-ci soit à ce point délaissé des pratiques épistémiques médicales actuelles, même lorsque celles-ci se veulent au plus près des patients.

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Notes

1 Il existe une diversité de traductions françaises de cette notion. On trouve par exemple les expressions « médecine factuelle », « médecine basée sur des preuves », « médecine basée sur les faits » ou encore « médecine basée sur des données probantes ». On emploiera cette dernière expression qui semble la moins affirmative et correspond le mieux à l’épistémologie pluraliste de l’auteure.

2 Outre ce que Miriam Solomon doit directement aux Science and Technology Studies et aux épistémologies féministes (Donna Haraway, Sandra Harding), celle-ci a développé plus amplement sa conception d’une épistémologie sociale de la science dans son ouvrage Social Empiricism (2001). Elle y considère les communautés scientifiques comme des lieux de la production du savoir, mais également comme des sites de la prise de décision partagée entre les membres de la communauté (distributed decision making).

3 Citation par Solomon du rapport de 1992 du groupe de travail sur l’EBM.

4 Cochrane Archibald, Effectiveness and Efficiency : Random Reflections on Health Services, London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

5 Le modèle de l’EBM tend, sous la forme de l’« evidence based practice », à infiltrer depuis les années 1990 d’autres domaines tels que l’éducation ou encore le travail social. Cette évolution de la nouvelle gestion publique initiée dans les années 1970 fait l’objet de critiques nombreuses, notamment parce que les dimensions politique, idéologique et économique qui la caractérisent (rationalisation de l’organisation, optimisation du rendement) sont masquées au profit d’une éthique de la preuve quantitative autosuffisante.

6 Il est étonnant de constater que Solomon, si elle se réfère aux épistémologies féministes, omet d’évoquer la place centrale qu’y occupe le corps pour rendre compte de la production du savoir. On pourra à titre d’exemple, se référer aux travaux ethnographiques de Stefan Hirschauer sur la place du corps féminin dans la production du savoir médical.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Clément Dréano, « Miriam Solomon, Making Medical Knowledge », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2016, mis en ligne le 02 mars 2016, consulté le 24 novembre 2017. URL : http://lectures.revues.org/20270

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